| ชื่อ-สกุล (กรุณากรอกเป็นภาษาไทยเท่านั้น) |
- |
| วันเกิด (วัน/เดือน/ปี พ.ศ.) |
|
| ที่อยู่ปัจจุบัน |
|
| แขวง/ตำบล |
|
| อำเภอ/เขต |
|
| จังหวัด |
|
| รหัสไปรษณีย์ |
|
| เบอร์โทรศัพท์ที่ติดต่อได้สะดวก |
**รบกวนช่วยกรอกด้วยครับ** |
| ที่อยู่ทางอีเมล์ |
|
| ข้อมูลรถยนต์ |
| ยี่ห้อรถยนต์ |
|
| ประเภทรถยนต์(การจดทะเบียน) |
|
| หมายเลขทะเบียนรถ |
|
| ปีจดทะเบียน |
|
| รุ่น |
|
| จำนวนซี.ซี.รถยนต์ |
CC. |
|
รายละเอียดการประกันภัย |
| ชื่อบริษัทประกันภัยเดิม |
|
| ทุนประกันเดิม |
|
| เบี้ยประกันภัยเดิม |
|
| การซ่อม |
อู่บริษัทประกันภัย อู่ห้าง |
| ชื่อศูนย์หรืออู่ที่ใช้บริการอยู่หรือคาดว่าจะใช้ |
*(กรอกชื่อและเบอร์โทร) |
| ซื้อ พ.ร.บ.ด้วยหรือไม่ |
ซื้อ ไม่ซื้อ |
| บริษัทที่ต้องการเป็นพิเศษ |
|
| ต้องการเปรียบเทียบกับ 1 |
|
| ต้องการเปรียบเทียบกับ 2 |
|
| วันที่สิ้นสุดความคุ้มครอง |
|
|
สามารถโอนส่วนลดประวัติดีจากบริษัทเดิมได้ โดยต้องมีใบเตือนต่ออายุเป็นหลักฐาน
(หากกรมธรรม์หมดอายุมาแล้วเกิน 7 -30วัน จะไม่สามารถโอนส่วนลดประวัติดีได้) |
| จากใบเตือนมีส่วนลดประวัติดี |
หมายเหตุ : ถ้าไม่ทราบกรุณาแฟ็กซ์หน้าตารางกรมธรรม์หรือใบเตือนมา ทีเบอร์ 0-2939-1204หรือE-mail มาที่ wintuth@gmail.com |
| ท่านสามารถแนบหน้าตารางกรมธรรม์ |
|
ระบุชื่อผู้ขับขี่
ส่วนลด 5-20% เหมาะมากสำหรับรถขับเอง หรือใช้ไม่เกิน 2 คน (กรณีผู้อื่นขับและเป็นฝ่ายผิด จ่ายค่าเสียหายส่วนแรก 6,000 บาทกรณีซ่อมตัวเอง 2,000 บาทกรณีซ่อมให้คู่กรณีที่เหลือบริษัทประกัยจ่าย |
|
ระบุชื่อผู้ขับขี่ |
ไม่ระบุ ระบุ |
| วันเกิดผู้ขับขี่คนที่ 1 |
|
| วันเกิดผู้ขับขี่คนที่ 2 . |
|
|
ท่านรู้จัก Express Center ผ่านสื่อใด |
|
|
ข้อมูลเพิ่มเติม
|
| |
สถิติวันนี้ 
สถิติเดือนนี้ 
สถิติปีนี้ 
