| ข้อผู้เอาประกัน |
| ชื่อ-สกุล |
-
|
| วัน/เดือน/ปี เกิด |
พิมพ์ปี ค.ศ. ก่อน (พ.ศ.-543) แล้วค่อยคลิ๊กที่รูปปฎิทินเลือกวันที่ |
| ที่อยู่ปัจจุบัน |
|
| แขวง/ตำบล |
|
| อำเภอ/เขต |
|
| จังหวัด |
|
| รหัสไปรษณีย์ |
|
| เบอร์โทรศัพท์ที่ติดต่อได้สะดวก |
|
| ที่อยู่ทางอีเมล์ |
|
| ข้อมูลรถยนต์ |
| ยี่ห้อรถยนต์ |
|
| รุ่นรถยนต์ |
|
| จำนวนซี.ซี.รถยนต์ |
CC. |
| ประเภทรถยนต์(การจดทะเบียน) |
|
| ปีจดทะเบียน |
|
| หมายเลขทะเบียนรถ |
|
| รายละเอียดการประกันภัย |
| บริษัทประกันภัยเดิม |
|
| ทุนประกันเดิม |
|
| เบี้ยประกันภัยเดิม |
|
| ประเภทการซ่อมเดิม |
อู่บริษัทประกันภัย
อู่ห้าง |
| ชื่อศูนย์หรืออู่ที่ใช้บริการอยู่หรือคาดว่าจะใช้ |
|
| ซื้อ พ.ร.บ.ด้วยหรือไม่ |
ซื้อ
ไม่ซื้อ |
| ประกันภัยรถยนต์ที่ต้องการ |
|
| บริษัทที่ต้องการเป็นพิเศษ |
|
| ต้องการเปรียบเทียบกับ 1 |
|
| ต้องการเปรียบเทียบกับ 2 |
|
| ประเภทการซ่อม |
อู่บริษัทประกันภัย
อู่ห้าง |
| วันที่สิ้นสุดความคุ้มครอง |
|
| รายละเอียดการเคลม |
| ประวัติการเคลม |
หมายเหตุ : กรณีรถส่วนบุคคลในสำเนาทะเบียนรถต้องเป็นชื่อหรือนามสกุลเดียวกัน |
| จำนวนครั้งที่เคลม |
หมายเหตุ : ควรแจ้งตามความจริงเืพื่่อประโยชน์ในการหาทางแก้ไข |
| สถาณะการเคลม |
หมายเหตุ : กรณีรถส่วนบุคคลในสำเนาทะเบียนรถต้องเป็นชื่อหรือนามสกุลเดียวกัน |
| สิทธิส่วนลดที่ท่านสามารถใช้ได้ |
| สิทธิส่วนรถประวัติดี(NCB)
สามารถโอนส่วนลดประวัติดีจากบริษัทเดิมได้ โดยต้องมีใบเตือนต่ออายุเป็นหลักฐาน
(หากกรมธรรม์หมดอายุมาแล้วเกิน 7 -30วัน จะไม่สามารถโอนส่วนลดประวัติดีได้)
ควรเตรียมใบเตือนต่ออายุของท่านไว้เพื่อโอนประวัติต่อเนื่องหรือรับสิทธิส่วนลดแรกเข้า
(กรณีไม่ได้รับใบแจ้งเตือนจากโบรกเกอร์หรือบริษัทประกันท่านสามารเรียกร้องสิทธิได้)
|
| จากใบเตือนมีส่วนลดประวัติดี |
หมายเหตุ : ถ้าไม่ทราบกรุณาแฟ็กซ์หน้าตารางกรมธรรม์หรือใบเตือนมา ทีเบอร์ 0-2939-1204หรือE-mail มาที่ wintuth@gmail.com |
| ท่านสามารถแนบหน้าตารางกรมธรรม์ |
|
| สิทธิระบุชื่อผู้ขับขี่
เหมาะมากสำหรับรถขับเอง (กรณีใช้รถไม่เกิน 2 ท่านแนะนำให้ระบุชื่อ)
ประหยัดเงินได้ 5-20% (กรณีผู้อื่นขับและเป็นฝ่ายผิดจ่ายค่าเสียหายส่วนแรก 6,000 บาท
กรณีซ่อมตัวเอง 2,000 บาทกรณีซ่อมให้คู่กรณีที่เหลือบริษัทประกัยจ่าย)
|
ระบุชื่อผู้ขับขี่ |
ไม่ระบุชื่อ
ระบุชื่อ |
| วันเกิดผู้ขับขี่คนที่ 1 |
พิมพ์ปี ค.ศ. ก่อน (พ.ศ.-543) แล้วค่อยคลิ๊กที่รูปปฎิทินเลือกวันที่ |
| วันเกิดผู้ขับขี่คนที่ 2 |
พิมพ์ปี ค.ศ. ก่อน (พ.ศ.-543) แล้วค่อยคลิ๊กที่รูปปฎิทินเลือกวันที่ |
| สิทธิการขอรับผิดค่าเสียหายส่วนแรก
เหมาะมากสำหรับผู้ใช้รถไม่บ่อยหรือสำหรับคันที่ไม่ค่อยได้ใช้ นาน ๆ เอาออกมาใช้ที
และผู้ที่ขับรถมานานระมัดระวังมากๆอยู่แล้ว
ทำประกันเพื่อป้องกันเหตุใหญ่ ๆ จริง
ประหยัดเงินได้ 2,000-5,000 บาท (ต้องจ่ายค่ารับผิดส่วนแรกในกรณีเป็นฝ่ายผิด
หรือเฉี่ยวชนโดยไม่มีคู่กรณีเท่านั้น)
|
| ต้องการใช้สิทธิความรับผิดส่วนแรก |
หมายเหตุ : กรณีรถส่วนบุคคลในสำเนาทะเบียนรถต้องเป็นชื่อหรือนามสกุลเดียวกัน |
|
สิทธิส่วนลดกลุ่ม
เหมาะมากสำหรับผู้ที่มีรถเกิน 3 คันขึ้นไป หรือในรูปแบบของบริษัทที่มีรถเกิน 3 คันขึ้นไป
ประหยัดเงินได้ เริ่มต้นที่ 10% เพิ่มตามจำนวนรถที่ท่านมี(รายละเอียดมากกว่านี้ต้องโทรสอบถาม)
|
| จำนวนรถยนต์ที่ท่านมี |
หมายเหตุ : กรณีรถส่วนบุคคลในสำเนาทะเบียนรถต้องเป็นชื่อหรือนามสกุลเดียวกัน |
ท่านรู้จัก Express Center ผ่านสื่อใด |
|
ข้อมูลเพิ่มเติม
|
|
|
